Title: XV CONGRESSO AIRIPA
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Last saved by: massimo grieco
Company: Università di Padova

CONGRESSO NAZIONALE su 
METACOGNIZIONE E INTERVENTO CLINICO

Scheda di iscrizione

DA INVIARE scegliendo una tra queste modalità: 
1.	E-mail: padova@itcc.it
2.	Fax: 049-88.24.591
3.	Posta ordinaria: Istituto di Terapia Cognitiva e Comportamentale Via E. De Amicis, 5  -  Padova.

Cognome 		____________________________________________________________
Nome 		____________________________________________________________
Codice Fiscale	____________________________________________________________
P.IVA		____________________________________________________________
Data di nascita 	__________________________  Luogo ___________________________
Ente di appartenenza  ________________________________________________________*
Professione 		____________________________________________________________
Indirizzo		____________________________________________________________ 
Cap		______________    Città  _____________________  Prov ____________
Tel. e fax		__________________________________________*
E-mail 		____________________________________________________________

                        (I CAMPI SONO TUTTI OBBLIGATORI TRANNE QUELLI INDICATI CON IL SIMBOLO *)

Richiedo che la ricevuta venga intestata a  ___________________________________________
(qualora il pagamento fosse effettuato da un ente)
Indirizzo Ente______________________________________ Tel_________________________  
Città____________________________________ Prov___________ CAP__________________
P.I. _____________________________________C.F.__________________________________ 

Quota di iscrizione per un singolo evento (Congresso o Workshop):

•	€ 100 entro il 5 Settembre 2013;

•	€ 150 dopo il 5 Settembre 2013, o in sede;

•	€ 50 in quanto studente  o  relatore/autore di un lavoro presentato o socio AIAMC o AIRIPA. 

Quota di iscrizione per entrambi gli eventi (Congresso e Workshop) 

•	€ 150 entro il 5 Settembre 2013;

•	€ 250 dopo il 5 Settembre 2013, o in sede;

•	€ 75 in quanto studente  o  relatore/autore di un lavoro presentato o socio AIAMC o AIRIPA. 

La Quota di iscrizione è da pagare con bonifico bancario intestato a Banca Monte Paschi di Siena,  sede di via VIII Febbraio - 35100 Padova intestato a ITC – Istituto di Terapia Cognitiva e Comportamentale, Coordinate IBAN: IT 74 Y 01030 12150 000004186529, Causale: Congresso Metacognizione e Intervento Clinico – NOME COGNOME.